دکتر جواد غروبی؛ فوق تخصص جراحی و ارولوژی کودکان، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی؛ غدد لنفاوی کوچک و سفت (Tense) اغلب در ناحیه سر و زایده ماستوئید، قابل لمس هستند.
انواع لنفادنوپاتیها و علایم همراه آن
غدد لنفاوی کوچک و سفت (Tense) اغلب در ناحیه سر و زایده ماستوئید، قابل لمس هستند. غدد مذکور معمولا در جایی قرار دارند که تشخیص افتراقی آنها از کیستهای درموئید سخت است. بهتر است این بیماران تحت نظر بوده و مرتب پیگیری شوند. مگر اینکه در طول زمان Observe، افزایش اندازه غدد لنفاوی مشاهده شود. بهطور شایع، بزرگی غدد لنفاوی سوالبرانگیز، شامل نواحی گردن، زیر بغل، یا ناحیه کشاله ران است. در این موارد باید از خانواده بیمار سوال شود که اولین بار چه زمانی متوجه توده شده و در طول زمان تغییرات آن را چگونه مشاهده کردهاند. همچنین علایم همراه بیماری نیز لازم است پرسیده شود.
تودههایی که در طول چند ماه اخیر ظاهر شده و هیچ تغییری در آنها حاصل نشده است از اهمیت کمتری برخوردارند، مگر اینکه فاکتورهای نگرانکننده دیگری همراه با آن وجود داشته باشد.بزرگی غدد لنفاوی که در طی چند هفته ایجاد شده، قبل از اقدام به جراحی توصیه میشود مدتی تحت مشاهده بایا بدون تجویز آنتیبیوتیک قرار گیرد.
تاریخچه فامیلی ابتلا به لنفوم یا سایر بیماریهای خونی نیز بایستی بررسی شود. تاریخچه مسافرت و در معرض خراش گربه قرار گرفتن نیز میتواند اهمیت داشته باشد. سایر سوالات اختصاصی که میبایستی پرسیده شود میتواند شامل علایم اساسی مانند کاهش وزن، تب، لرز و عرق شبانه باشد. وجود ارتوپنه و یا تنگی نفس که جدیدا شروع شده باشد، میتواند دلالت بر گرفتاری راههای هوایی کودک ثانویه به بزرگی غدد لنفاوی مدیاستن داشته باشد. رفتارهای خطرساز در ارتباط با ابتلا به HIV باید مورد سوال قرار گیرد اما پاسخها لازم است با احتیاط تفسیر شود.
لنفادنوپاتی در بدخیمیها
تشخیص بزرگی غدد لنفاوی از بدخیمی با معاینه فیزیکی بهطور دقیق میسر نیست اما برخی از خصوصیات آن، ما را به تشخیص احتمال بدخیمی رهنمون میشود. در بزرگی غدد لنفاوی فوق ترقوه (Supraclavicular) احتمال بدخیمی نسبت به جاهای دیگر گردن بیشتر است.
غدد لنفاوی با قطر بزرگتر از 2 سانتیمتر، قوام سخت و چسبیده به بافتهای اطراف، میتواند نگرانکننده باشد. البته لازم به ذکر است که غدد لنفاوی عفونی در کودکان میتواند کاملا سفت و فیکس باشد اما معمولا همراه با تندرنس شدید بوده و در پوست ناحیه گرفتار تغییرات موضعی وجود دارد که این علایم دلالت بر عفونی بودن ضایعه دارند. در موارد مذکور آسپیراسیون سوزنی میتواند جنبه تشخیص و درمانی داشته باشد. در کودکی که بدون علامت بیماری خاصی مبتلا به بزرگی غدد لنفاوی کوچکتر از 1 سانتیمتر خصوصا در ناحیه سر و صورت باشد میتوان بدون درمان خاصی او را تحت نظر قرار داد.
هر ضایعه بزرگتر از 1 سانتیمتر اگر در ناحیه سوپراکلاویکولا بوده و سیر بیماری در جهت بزرگ شدن اندازه عضو لنفاوی گرفتار و اضافه شدن علایم دیگر پیش رود، باید بهطور کامل برداشته شود. قبل از برداشتن غده لازم است بررسی کامل شامل مراحل زیر انجام شود: Mono Spot، Cat Scratch Titers، -ChestX-Ray، CBC و Epstein-Barr virus Titers. ممکن است اندازهگیری پروتئین خالصشده توبرکولین و تست HIV در بعضی بیماران لازم باشد. اغلب بیماران میتوانند به مدت دو هفته تحت نظر قرار گیرند که برخی از پزشکان در این مدت آنتیبیوتیک وسیعالطیف را به تجربه تجویز میکنند.
جراحی در لنفادنوپاتی
تصمیم نهایی در خصوص انجام جراحی به نظر خانواده و اولین پزشک معالج بیمار بستگی دارد. برداشتنِ غدد لنفاوی معمولا اقدامی ساده بوده اما لازم است خطرات آن نیز جدی گرفته شود. گرچه احتمال عفونت زخم و خونریزی در این جراحی پایین است اما خطر آسیب به ارگانها و عناصر مجاور خصوصا اعصاب محیطی بسیار بالاست. به همین دلیل است که تصمیم برای جراحی بایستی با در نظر گرفتن همه جوانب انجام شده، مسیر برش جراحی بسیار دقیق طراحی و تکنیک جراحی با ظرافت انجام شود.
غدد لنفاوی که زیر عضله پلاتیسمای گردن، در ناحیه زیر بغل و یا کشاله ران قرار گرفته باشد، برش جراحی (Incision) آن بایستی موازی با خطوط پوست بوده و طول برش آن نباید بزرگتر از اندازه غده لنفاوی باشد.در گردن باید مسیر اعصاب سطحی مهم توسط جراح بهطور کامل شناسایی شده و برش جراحی بر مبنای پرهیز از آسیب رساندن به این اعصاب طراحی شود.
مصداق بارز آن میتواند عصب زوج 11 و عصب گوشی بزرگ (Great auricular nerve) که نزدیک ورید ژوگولر خارجی هستند، باشد. این اعصاب بسیار سطحی و آسیبپذیرند و برش جراحی بایستی موازی مسیر آنها بوده و عمود بر آنها انجام نشود. وقتی که برش جراحی به زیر عضله پلاتیسما میرسد، بایستی از آن به بعد از جسم برنده و تیز مثل چاقو و قیچی استفاده نشده و بهوسیله کلامپ غیرمستقیم برای جدا کردن نسوج اقدام کرد.
زمانی که به غدد لنفاوی گرفتار میرسیم، بایستی آنها را با استفاده از کلامپ ظریف به آرامی از نسوج و بافتهای اطراف جدا کرده سپس آن را به سطح زخم نزدیک کرده و عروقی را که خونرسانی غدد لنفاوی را انجام میدهند، کوتر کرده و بدون رساندن آسیب به کپسول آن، غده گرفتار را از بدن خارج کرد.
خارج کردن بقیه غدد لنفاوی گرفتار در صورتی که برداشتن آنها خطری بر بیماری تحمیل نکرده و موجب رفع نگرانی خانواده شود، توصیه میشود. غدد لنفاوی نواحی ورید ژوگولر داخلی یا زیر بغل و کشاله ران هستند، معمولا متعدد و به هم چسبیده میباشند که اگر هدف فقط تشخیص بافتی باشد ضرورتی بر برداشتن همه توده نیست اما اگر اقدام ما تشخیص و درمانی توامان باشد، برداشتن همه آن توصیه میشود.
غدد لنفاوی که برای تشخیص لنفوم به مرکز پاتولوژی ارسال میشود، باید تازه (Fresh) باشد. همچنین برای مطالعات Immunohistochemical و موارد مشابه توجه به توصیه بالا ضرورت دارد.