ازوفاژیت ناشى از ریفلاکس و فتق هیاتال سُرخورنده
اصول تشخیص
سوزش سردل، که اغلب در حالت دراز کشیده شدیدتر مى‌شود
- رگورژیتاسیون (ترش کردن)
- فتق هیاتال سرخورنده در رادیوگرافى از قسمت فوقانى دستگاه گوارش
- شواهد ازوفاژیت در بیوپسى اندوسکوپیک
- کاهش فشار اسفنکتر تحتانى مرى در حال استراحت
- مواجههٔ غیرطبیعى مرى با اسید در کنترل طولانى مدت pH
ملاحظات کلى
در حالت طبیعى مقادیر کمى از محتویات معده از طریق کاردیا به‌درون مرى باز مى‌گردند که پس از مصرف غذا شایع‌تر است و معمولاً با آروغ همراه است. غذاى بالاآمده باعث ایجاد پریستالسیس ثانویه مى‌شود که بلافاصله مرى را پاک مى‌کند. ازوفاژیت زمانى رخ مى‌دهد که دفعات و حجم مایع بازگشتى از حد خاصى بیشتر شود و یا زمانى‌که مرى دیگر قادر به پاک کردن مادهٔ غذائى بالا آمده نباشد. شدت التهاب با مدت زمانى‌که مرى در معرض مواد غذائى بالا آمده نباشد. شدت التهاب با مدت زمانى‌که مرى در معرض مواد غذائى بازگشتى قرار مى‌گیرد نسبت مستقیم دارد. ازوفاژیت که معمولاً به ۷ تا ۱۰ سانتى‌متر انتهاى دیستال مرى محدود است، عمدتاً به‌دلیل وجود اسیدوپپسین ایجاد مى‌شود. با این وجود، مرى نسبت به اسیدهاى صفراوى نیز حساسیت به خصوصى دارد که ممکن است در بیمارانى که تحت عمل جراحى قبلى معده قرار گرفته‌اند اهمیت ویژه‌اى داشته باشد.
مهم‌ترین مانع ریفلاکس، اسفنکتر تحتانى مرى است. میزان فشار اسفنکتر تحتانى مرى در حالت استراحت در بیماران مبتلا به ریفلاکس و افراد سالم شباهت زیادى دارد. حملات ریفلاکس در افراد عادى به‌دنبال انبساط موقت اسفنکتر رخ مى‌دهد. در بیماران مبتلا به ازوفاژیت، سه‌چهارم حملات ریفلاکس به‌دنبال یک انبساط موقتى اسفنکتر بروز مى‌کند. اکثر مبتلایان به ازوفاژیت، شب‌ها و به‌هنگام خواب دچار ریفلاکس مى‌شوند - وضعیتى که در افراد عادى شایع نیست. ریفلاکس شبانه به افزایش دفعات انبساط موقتى اسفنکتر بستگى دراد و با حملات دوره‌اى افزایش فعالیت معده همراه است. شانس بروز ازوفاژیت در شب بیشتر است چون مواد بازگشتى عمدتاً از اسیدوپپسین تشکیل شده، پریستالسیس مرى کاهش یافته و میزان بزاق در دسترس براى خنثى‌کردن اسید کمتر است. با تشدید التهاب دیوارهٔ مری، پریستالسیس نیز ضعیف‌تر مى‌شود و مرى بیشتر با اسید مواجهه شده، بیشتر آسیب مى‌بیند.
اکثر مبتلایان مبتلا به ریفلاکس بالینى واضح (۸۰%) دچار فتقى هپاتال سُرخورنده هستند.
تشخیص افتراقى
افتراق‌دادن علائم ناشى از تعدادى از بیمارى‌هاى شکم و داخل توراکس از یکدیگر و از یک فتق سرخورندهٔ بدون عارضه در اغلب موارد مشکل است. کوله‌لیتیاز، دیورتیکولیت، زخم پپتیک، آشالازى و بیمارى شریان کرونر از جمله نمونه‌هاى شایع هستند.
عوارض
ازوفاژیت شایع‌ترین عارضهٔ ریفلاکس است. ممکن است زخم‌هاى کوچک و سطحى بروز کنند. گاهى از اوقات بعضى از مناطق فاقد اپى‌تلیوم در کاردیا به اپى‌تلیوم ستونى تبدیل مى‌شود (مرى بارت). این عارضه در ازوفاژیت‌هاى شدید دیده مى‌شود و ممکن است به آدنوکارسینوم منتهى شود. آسپیراسیون موارد بالا آمده ممکن است باعث پنومونى و به‌ندرت آبسهٔ ریوى شود.
پیش‌آگهى
نتیجهٔ عمل جراحى در حدود ۹۰% از بیماران رضایت‌بخش است۳ در ۱۰% باقى‌مانده ریفلاکس باقى مى‌ماند یا عود مى‌کند.
درمان
درمان طبى
دست‌کم نیمى از فتق‌هاى هیاتال سُرخورنده در مرى بدون علامت هستند.
بیمار نباید پس از غذا خوردن بخوابد و نباید قبل از خواب دیر غذا بخورد. سر تخت بیمار باید ۴ تا ۶ اینچ بالاتر قرار بگیرد؛ استفاده از چندین بالش تقریباً هیچ‌گاه موفقیت‌آمیز نبوده است.
با وعده‌هاى غذائى کوچک و متعدد محتویات معده خنثى باقى مى‌مانند و از اتساع معده پیشگیرى مى‌شود. غذاهائى که چربى کم و پروتئین زیاد دارند فشار اسفنکتر تحتانى مرى را افزایش و ریفلاکس را کاهش مى‌دهند. داروهاى پروکینتیک نظیر سیزاپراید و متوکلوپرامید، احتمالاً با افزایش دادن تون اسفنکتر و پریستالسیس مرى و معده بهبود ازوفاژیت را تسریع مى‌کنند.
انواع خفیف تا متوسط ازوفاژیت به‌خوبى به ۸ تا ۱۲ هفته درمان با بلوکرهاى رسپتور H2 پاسخ مى‌دهند. امپرازول بهتر از سایمتیدین یا رانیتیدین است. مشکل این داروها این است که در صورت قطع دارو عود بیمارى حتمى است که احتمالاً ناشى از این است که نه در فشار اسفنکتر و نه در پریستالسیس مرى پیشرفتى حاصل نمى‌شود. اضافه کردن یک داروى پروکینتیک نیز باعث بهتر شدن نتایج درمان نمى‌شود.
درمان جراحى
جراحى در ۱۵% از بیمارانى که با وجود درمان طبى مناسب دچار ادامه یافتن یا عود علائم هستند، در کسانى‌که اسفنکتر مرى اصلاً کارآئى مکانیکى ندارد (فشار اسفنکتر < ۶ میلى‌متر جیوه)، و در بیمارانى که حین درمان با تنگى مراجعه مى‌کنند، توصیه مى‌شود.
کارآمدترین روش، فوندوپلیکاسیون نیسن است که عبارت است از پیچیدن کامل قسمتى از فوندوس به دور ۴-۳ سانتى‌متر تحتانى مرى و بخیه‌زدن آن، که در نتیجه اسفنکتر گاستروازوفاژیال از درون تونل کوتاهى از معده عبور خواهد کرد.
به فتقى که قابل بازگردانیدن نباشد، مرى کوتاه اکتسابى اطلاق مى‌شود. درمان این است که به‌کمک استپلر CIA از انحناء کوچک معده لوله‌اى براى انتهاى تحتانى مرى ساخته شود (عمل کولیس). سپس مى‌توان فوندوس جدید را به‌دور لولهٔ مروى ساخته شده پیچید (کولیس‌نیسن).
عمل کاهش اسیدیتهٔ معده نباید به‌صورت روتین در ترمیم فتق هیاتال انجام شود، بلکه باید براى بیمارانى نگه داشته شود که بیمارى شناخته‌شدهٔ زخم پپتیک دارند.
یافته‌هاى بالینى
نشانه‌ها و علائم
درد سوزشى در ناحیهٔ اپى‌گاستر و پشت جناغ - سوزش سردل - پس از غذاخوردن و در حال خواب و یا در وضعیت خوابیده بروز مى‌کند. این ناراحتى به‌طور نسبى یا کامل با نوشیدن آب یا سایر مایعات، آنتى‌اسیدها، یا در بسیارى از موارد با ایستادن یا نشستن برطرف مى‌شود. بیمارانى که دچار رگورژیتاسیون شدید هستند، غالباً از این شکایت دارند که مایع تلخ یا ترش‌مزه تا حلق یا دهان بالا مى‌آید (ترش‌کردن)، به‌خصوص زمانى که در وضعیت خوابیده قرار مى‌گیرند. تهوع و استفراغ در بالغین شایع است، ولى در نوزادانى که با تأخیر در رشد مراجعه مى‌کنند شایع‌ترین علامت است. تأخیر در رشد نتیجهٔ رگورژیتاسیون بعد از غذا است که باعث استفراغ مى‌شود. کم‌خونى نیز علامت شایع دیگرى در این گروه سنى است. علائم ریوى (نظیر خس‌خس سینه و تنگى‌نفس) نیز ممکن است به‌علت آسپیراسیون بروز کند.
دیسفاژى نشانهٔ مرحلهٔ پیشرفته‌‌تر بیمارى است و احتمال بروز عوارض نیز در آن بیشتر است.
بررسى‌هاى تصویربردارى
تشخیص فتق هیاتال سرخورندهٔ مرى در رادیوگرافی، با مشاهدهٔ قسمتى از معده که از طریق شکاف مرى به‌سمت بالا جابه‌جا شده اثبات خواهد شد. مطالعات فلوئوروسکوپیک در شرایطى که معده پر از باریوم است حساسیت چندانى ندارد (۴%) ولى براى تشخیص ریفلاکس نسبتاً اختصاصى است (۸۵%).
بررسى‌هاى اختصاصى
ازوفاگوسکوپى (و بیوپسی) به‌ویژه در تعیین وجود و شدت ازوفاژیت و تشخیص بیمارى‌هاى همراه در قسمت فوقانى دستگاه گوارش (نظیر اپى‌تلیوم بارت، زخم دوازدهه) ارزش زیادى دارد.
متوسط فشار اسفنکتر تحتانى مرى در حال استراحت در بیماران مبتلا به ازوفاژیت ناشى از ریفلاکس (۱۵ میلى‌متر جیوه) پائین‌تر از گروه شاهد (۳۰ میلى‌متر جیوه) است، ولى بین این دو گروه (بیمار و شاهد) مرز واضحى وجود ندارد، بنابراین ریفلاکس تنها زمانى به‌صورت قطعى تشخیص داده مى‌شود که فشار در حال استراحت زیر ۶ میلى‌متر جیوه باشد پریستالسیس مرى در اکثر بیماران مبتلا به ریفلاکس غیرطبیعى است و امواج پریستالتیک کم‌دامنه هستند و سرعت حرکت آنها به جلو کند است. این نقص معمولاً محدود به ثلث تحتانى مرى است و هرچه ازوفاژیت شدیدتر باشد نقص امواج پریستالتیک نیز بدتر مى‌شود.
بررسى طولانى‌مدت pH در قسمت تحتانى مرى حساس‌ترین روش اثبات وجود ریفلاکس غیرطبیعى است. بررسى طولانى‌مدت pH نشان داده است که بیشتر بیمارانى که دچار ازوفاژیت هستند، عمدتاً در شب ریفلاکس دارند.
