نوزاد چهار روزه پره ترم با وزن تولد 3100گرم، قد 51 سانتی متر، دور سر 31سانتی متر ما حصل سزارین با آپگار 9/8 در بیمارستان ... که با تشخیص فتق دیافراگماتیک به بیمارستان ... ارجاع داده شده است.
مادر بیست و پنج ساله با تاریخ زایمان (طبق سونوگرافی) 7/4/88 که به دلیل احتمال خفگی درجنین در تاریخ31/3/88 سزارین شده است. مادر 10 روز قبل از زایمان دچار کاهش فشار خون شده است که با استراحت بهبود یافت. پدر و مادر نسبت فامیلی دور دارند سابقه بیماری خاص و عمل جراحی در فامیل وجود ندارد و مادر هم در طول بارداری مشکلی نداشته و بستری نشده است و داروی خاصی به جز مکمل ها مصرف نکرده است.نوزاد از هنگام زایمان دچار دیسترس تفسی شده وبا تشخیص فتق دیافراگماتیک بستری شده است.
علایم حیاتی او در بدو ورود به شرح زیر بوده است:
HR=68
PR=100
BP=70/50
T=37
ابعاد فونتانل قدامی 2.2 و فونتال خلفی 5.5.5.بوده است. سمع ریه در سمت راست و در سمت چپ همراه با کاهش صدا بوده و در بررسی سایر اندام ها مشکلی نداشته و نرمال بوده است.
یافته های رادیولوژی:
کدورت غیر یکنواخت همراه با سایه گازی غیر طبیعی در قسمت تحتانی ریه چپ همراه با محو شدن حاشیه دیافراگم چپ دیده شده است که همراه با شیفت مختصر قلب به سمت راست بوده است و مستلزم گرافی قاعده ریه چپ و گرافی کنترل است .علائم هرنی لوبهای روده ای در فضای همی توراکس چپ دیده شده است که مطرح کننده هرنی دیافراگماتیک چپ می باشد و.شیفت قلب و مدیاستن به سمت راست مشهود بوده است. نگهداشته شده است. NPO تا قبل از عمل نوزاد
نتایج غیر طبیعی آزمایشات به شرح ذیل می باشد
CRP ++
CRP ***
Hb 9.2
Platet 584000
MCH 30-62
WBC 7500
در تاریخ9/3/88 به صورت زیر می باشد. مایع نتایج بی رنگ و شفاف بوده است.
WBC: 4
RBC: 10
Glugos: 59mg/dl
Protein 42g/dl
و بعد از سه نوبت 24 ساعته درمحیط کشت نیز باکتری رشد نکرد. بیمار مورد نظر 230سی سی پک سل در تاریخ 9/3/88، دریافت کرده است و در تاریخ 3/4/88 تحت عمل جراحی قرار گرفته است.
نوزاد بعد از نداشتن لاواژ تحت تغذیه با شیر مادر قرار گرفت: به صورت زیر در ابتدا یک سی سی شیر هر سه ساعت بعد دو سی سی شیر هر سه ساعت و در آخر سه سی سی شیر هر سه ساعت و بعد هم به صورت مستمر شیر مادر را دریافت کرد.
داروها:
مترونیدازول، آمپی سیلین، ونکومایسین، سفوتوکسیم، آمینو اسید 10درصد (30 سی سی)، آمیکاسین، ویتامین (10000واحد)، دریافت اکسیژن فوری به صورت و بیمار ده روز بعداز بستری و با بهبودی کامل مرخص شد.
فتق دیافراگماتیک
فتق دیافراگماتیک به بیرون زدگی معده یا روده به داخل قفسه سینه گفته می شود . عدم تشکیل دیافراگم به طور کامل موجب می شود تا روده ها و احشا شکمی دیگر مانند کبد وارد فضای قفسه سینه شده و ریه ها را تحت فشار قرار دهند. شیوع آن در 4000-3000 در تولد زنده است که با احتساب مرده زدایی (25-60 درصد) همراه با این نقص شیوع آن به 1 در 2000 می رسد .
به علت اختلاف فشار دائمی موجود بین حفره شکم و قفسه سینه اغلب زخم های کوچک بعد از مدتی به زخم های بزرگ تبدیل شده که منجر به هرنیاسیون احشا شکمی و عوارض جدی ناشی از این هرنیاسیون، اختلال عروقی و گانگرن احشا تو خالی مثل کولون و معده شده که مرگ و میر بالا همراه بوده است. در مطالعه ای که توسط وینسل و همکران انجام شد شایعترین علایم در بیماران با آسیب توراکو ابدومینال درد قفسه سینه و فوقانی شکم تنگی نفس و کاهش صداهای تنفسی و هموپتزی بوده است. در مطالعه دیگری که توسط احمد و همکاران انجام شداستفاده از توراکوسکوپی در اسیب های نافذ توراکو ابدومینال را یک هنر در تروما ذکر نموده و روش استانداردی درنظر گرفته است. بیمار مورد نظر در مطالعه امان اللهی و همکاران از دو جهت مورد نادری بوده است که وجود هرنی دیافراگم در سمت راست و وجود کلیه اکتوپیک در داخل توراکس می باشد .
فتق مورگانی باید در تشخیص افتراقی دردهای شکمی غیر اختصاصی و حتی یبوست مزمن شروع شده از دوران کودکی بدون عامل زمینه ای قرار بگیرد به خصوص در افرادی که دچار ناهنجاریهای مادرزادی مانند تریزومی 21 می باشند این موضوع اهمیت بیشتری می یابد.
یکی از راه های تشخیصی انجام رادیوگرافی از قفسه سینه می باشد زیرا درمان موفقیت آمیز بستگی به تشخیص صحیح قبل از عمل و جراحی رادیکال دارد به طوری که کلیه اکتوپیک توراسیک و هرنی دیافراگم د رسمت راست با وجود نادر بودن را می توان قبل و حین عمل تشخیص داد و با مانورهای لازم و موبیلیزه کردن پدیکول عروقی حین ترمیم دیافراگم در محل طبیعی خود قرار داد و با توجه به دقت تشخیصی بالا و حداقل تهاجم و قابلیت تشخیصی و درمانی انجام توراکوسکوپی در تمام بیماران با آسیب نافذ توراکوابدومینال با شرایط پایدار توصیه می شود .
فتق دیافراگمی مساله پیچیده ای بوده که در بر گیرنده هیپوپلازی ریه،نارسایی ریه ها و مشکلات دیگر می باشد. در حال حاضر میزان مرگ و میر ناشی از آن کاهش یافته است و شانس بقا در کودکان 80-90 درصد می باشد و درمان جراحی تنها قادر به رفع مشکلات آن نمی باشد. به طوری که 75 درصد از شیرخواران مبتلا به دلیل عوارض حاصله نیاز به بستری در یک سال اول پس از تولد دارند.
