دستورالعمل مراقبت مننژیت
Guideline of Meningitissurveillance
مقدمه
بیماری مننژیت از جمله بیماریهایی است که از میزان مرگ و مـیر و عوارض نسـبتاً بالایـی برخوردار است. از آنجائیکه زمان ابتلا به بیماری اغلب در دوران کودکی است، نه تنها عوارض بیماری و معلولیتهای ناشی از آن افراد مبتلا را سالیان متمادی درگیر می‌نماید، بلکه عواقب اقتصادی و اجتماعی نامطلوب آن جامعه را نیز متأثر می‌سازد. به‌علاوه از خصوصیات قابل توجه مننژیت، قابلیت ایجاد اپیدمی توسط سوش خاصی از ارگانیسم مولد بیماری است که کنترل آن تنها با بنا نهادن یک نظام مراقبت پویا و دقیق و گزارش‌دهی به‌هنگام و سریع امکانپذیر می‌گردد.
مرگ و میر و عوارض نسبتاً شدید بیماری مننژیت، تحمیل هزینه‌های گزاف درمـان، معلولیتهای ناشی از بیماری، اشغال تختهای بیمارستانی و در نهایت اهمیت کنترل بیماری در شرایط اپیدمی و حتی بروز موارد تک‌گیر، ما را بر آن داشته است که با مراقبت از این بیماری خطرناک از عواقب نامطلوب آن پیشگیری نمائیم.
مشکلاتی نظیر عدم توانایی آزمایشگاه‌‌‌‌ها در جداسازی پاتوژن مولد مننژیت و عدم ارسال گزارش به‌هنگام، موثق و دقیق از سطوح محیطی به میانی و مرکزی از جمله مواردی است که مراقبت این بیماری را با مشکل مواجه می‌سازد.
در حال حاضر توجه سازمان جهانی بهداشت به مراقبت از بیماری مننژیت در کودکان زیر پنج سال معطوف شده است و طبعاً عفونت با ارگانیسم هموفیلوس آنفلوانزا - که بیشترین درصد ابتلا این کودکان را در کشورهای در حال توسعه، تشکیل میدهد- دارای اهمیت زیادی است.
نتایج بررسیها نشان میدهد که در کشورهایی که طی سالهای گذشته در قالب طرح واکسیناسیون ملی، اقدام به واکسیناسیون برعلیه ارگانیسم هموفیلوس آنفلوانزا در کودکان نموده‌اند، پس از گذشت چند سال، در میزان ابتلای کودکان در معرض خطر به این ارگانیسم، افت شدیدی به‌وجود آمده است.
با توجه به اینکه بیش از 90 درصد از موارد مننژیت توسط عوامل ویــروسی و باکتریال ایجاد می‌شوند، مراقبت بیماری مننژیت شامل پیشگیری از اپیدمیها و ممانعت از شیوع و گسترش این دو عامل عمده، خواهد بود.
اغلب مننژیتهای ویروسی شدت کمتری دارند و بدون درمان خاصی بهبود می‌‌‌‌یابند؛ درحالیکه مننژیت باکتریال، شدیدتر است و می‌تواند مشکلاتی مانند صدمات مغزی، ناشنوایی و اختلالات یادگیری را ایجاد نماید.
نکتة مهم در مننژیتهای باکتریال، تشخیص نوع باکتری ایجاد کننده مننژیت است زیرا در مورد هر باکتری، نحوة مقابله با آن و تعیین نوع آنتی‌‌بیوتیک برای پیشگیری از بیماری و کنترل گسترش آن در جامعه، متفاوت است.
مننژیت باکتریال
کلیات :
مننژیت باکتریال یکی از نگران‌کننده‌‌ترین بیماریهای عفونی کودکان است که اپیدمی آن می‌تواند همه جمعیت را متأثر سازد. استرپتوکوک پنومونیه2، هموفیلوس آنفلوانزا تیپb 3و نیسریامننژیتیدیس4 اتیولوژی‌های عمده مننژیت باکتریال بعد از دوران نوزادی به‌‌‌شمار می‌‌روند و با مرگ و مـیر و عوارض شدیدی همراه هستنـد.
همچنـیـن هموفیلوس آنفلوانزا تیپb، استرپتوکوک پنومونیه از شایع‌ترین علل پنومونی حاد باکتریال نیز می‌باشد که خود از جمله علل عمده مرگ کودکان درکشورهای درحال توسعه است.
تعداد موارد ابتلاء به مننژیت در دنیا سالیانه 2/1 میلیون نفر و مرگ ناشی از آن 000/135 نفر برآورد می‌شود.
نایسریامننژیتدیس(N.m) براساس آنتی‌ژن پلی‌ساکاریدی خود چندین سروگروپ مختلف دارد که عبارتند از W135 , 29 - E , Z ,Y, X, C, B, A.
سروگروپ A (مننگوکوک)، علت اصلی اپیدمی بیماری مننگوکوک است و تاکنون در آفریقا، هم در طی اپیدمی و هم به صورت بومی در فواصل بین اپیدمیها، عامل ایجادکنندة غالب بوده است. بیشترین موارد و بار بیماری در منطقة ”زیر صحرای آفریقا“5 در ناحیه‌‌‌‌ای بین سنگال و اتیوپی، موسوم به ”کمربند مننژیت“، اتفاق می‌افتد.
اپیدمیها به‌طور نامنظم هر12- 5 سال، اتفاق می‌افتند. وسعت این اپیدمیها، می‌تواند در حدود 800 - 400 مورد ابتلاء در صد هزار متغیر باشد. در سال 1996 به‌دنبال اپیدمی مننژیت مننگوکوکی با سروگروپ A در منطقة زیر صحرای آفریقا، حــدود 000/200 مورد بیماری، گزارش شد که با 20 هزار مرگ همراه بود.
1) Bacterial meningitis
2) Streptococus Pnomonia
3) Heamophilus Influenzae Type b Hib
4) Neisseria Meningitidis
5) Sub Saharan Africa
سروگروپ B و C، گاهی باعث ایجـاد طغیان (Out Break) شده و سروگروپ W135 نیز اخیراً با بـروز Out Break در مدت زمان برگزاری حج در عربستان سعودی، همراه بوده است. در شرایط غیراپیدمیک بیماری مننگوکوک در بچه‌های سنین قبل از مدرسه شایع‌تر است (50 تا 60 درصد موارد در کـودکان 3 ماه تا 5 سال، اتفاق می‌افتد)، اما در سنین پیش‌دبستانی، نوجوانان و بالغین جوان بین 30 - 25 سال نیز دیده می‌شود. جوانانی که در اجتماعات و محیطهای بسته زندگی می‌کنند (مثل مدارس و امدادگران در ارتش و سپاه) بیشتر از دیگران متأثر می‌شوند. تماس نزدیک در خانه با بیماران مبتلا به بیماری مننگوکوک، خطر ابتلاء به بیمــاری اکتسـابی در جمعیت عمومی را تقریباً 500 تا800 برابر (بسته به سن) افزایش میدهد.
Hib به‌عنوان یکی از علل مننژیت و پنومونی باکتریال در کودکان کمتر از 5 سال، شناخته شـده است. 90% بیماران مبتلا به مننژیت Hib ، زیر 5 سال سن دارند (پیـک سـنـی ابـتـلاء 6 تا 11 ماهگی است). Hib با مرگ و میر و عوارض قابل توجهی همراه است. عوارض بیمـاری، تقریباً در30 تا 10 درصد از بیماران دیده می‌شود و میزان مرگ و میر در موارد مننژیت Hib، تقریباً 3 تا 5 درصد است. در مجموع تخمین‌زده می‌شود که Hib حداقل عامل 3 میلـیون مورد بیماری شـدید است و همـچـنین سـالانه باعـث مـرگ حـــدود 000/400 تا 000/700 کودک در سراسر دنیا می‌شود. در سالهای گذشته، پیشرفت در تولید واکسـن کونـژوگه جدید منجر به‌‌کاهش عفـونت و مرگ به‌علت Hib شده و اثربخشی واکسن جـدید در ابتـدای دوران کودکی، حذف عفونت و مرگ ناشی از آن را امکانپذیر ساخته است. واکسن کونژوگه Hib که در جدول روتین واکسیناسیون کودکان در60 کشور، ادغام شده، بخشی از برنامة ایمن‌سازی کودکان را به خود اختصاص داده است و به‌علت اثربخشی عالی این واکسنها، مننژیت Hib در این مناطق تقریباً حذف گردیده است.
بروز سالیانه مننژیت ناشی از استرپتوکوک پنومونیه در اغلب کشورها، بین 2- 1 مـورد در صد هزار نفر است اما کشورهای در حال توسعه، از میزان بروز بیشتری (تا 20 مورد درصد هزار) برخوردارند. بیشترین میزان بروز این بیماری درکودکان زیر دو سال دیده شده است. هر چند در گروه بالغین جوان، بروز بیماری کاهش یافته است، اما در سنین بالاتر، افزایش مجدد آن مشاهده می‌شود. میزان بروز این بیماری در فصل سرما (نسبت به فصل گرما) و در آب و هوای معتدل، بیشتر بوده و میزان مرگ ناشی از مننژیت پنوموکوکی، چندین برابر انواع مننگوکوکی یا Hib است. بیش از نیمی از موارد مننژیت پنوموکوکی، حداقل یک عارضه دارند. تاکنون، درمان آنتی‌بیوتیکی موارد مبتلا شده و در بعضی مواقع کموپروفیلاکسی هنگام تماس، تنها راه کنترل مننژیت بوده است. در حال حاضر برای پیشگیری از علل عمدة مننژیت باکتریال (Hib,N.m,S.p)، واکسنهای مؤثر و مناسبی در دسترس می‌باشد. پیشرفت در مراقبت مننژیت باکتریال، می‌تواند توجه پزشکان و دیگر کارمندان بهداشتی و تصمیم‌گیرنده‌ها را به سمت Hib به‌عنوان یکی از علل مهم مرگ و میر و ابتلاء در کشور، معطوف دارد. اگر چه مرگهای ناشی از Hib و استرپتوکوک پنومونیه بیشتر دراثر پنومونی است تا مننژیت، اما انجام مراقبت پنومونی به اندازه‌ای مشکل است که به‌طور روتین امکانپذیر نیست و بنابراین مراقبت مننژیت ناشی از آنها یکی از بهترین روشها برای اندازه‌گیری اثر بخشی برنامه واکسیناسیون برعلیه Hib و p. S بوده و از نظر تشخیص زودرس اپیدمی بیماری مننگوکوکی و تنظیم پاسخ مناسب به آن نیز، اهمیت دارد.
